到2020年现行标准下的农村贫困人口全部脱贫，是党中央向全国人民作出的郑重承诺，必须如期实现。脱贫攻坚的关键是建立长效机制，既要有“面”上的区域性治理创新，更要有“线”上的政策性机制改革，尤其是医疗保障制度建设，它的实质是减贫防贫计划和制度安排。据2016年保监会数据，当年我国贫困人口当中因病致贫占到了42%。2019年末，全国农村贫困人口已降至551万人，但因病致贫、返贫的压力依然存在，城镇居民也同样面临此压力。因此，加快完善医疗保障减贫防贫长效机制，将为决战决胜脱贫攻坚奠定坚实基础。
我国医保制度建设在减贫防贫中发挥重要作用
一定程度上说，建立中国特色医保制度的初衷，就是基于减贫防贫的考量，其显著优势之一，也是它具有减贫防贫的制度效能。党的十八大以来，党中央高度重视医疗保障工作，将其放在了党和国家事业全局的重要位置，作出了一系列重要部署，我国医疗保障实现了历史性跨越、突破性进展。当前，我国基本医保参保人数超过13.5亿人，覆盖率达到95%以上。2019年，居民医保政策范围内的医疗费用报销水平已达到70%左右，职工医保达到80%以上。
2018年3月，党中央在统筹推进“三医联动”改革、借鉴基层实践探索的基础上，组建了国家医疗保障局。这是推进国家治理体系和治理能力现代化的重要举措，标志着我国医疗保障事业翻开了新的历史篇章。集中力量抓好医保精准扶贫，推进抗癌药降税降价，坚决打击欺诈骗保行为，加快城乡居民医保制度整合，推动医保信息化建设；坚持带量采购、招采合一，及时全面推开国家组织药品集中采购和使用试点，切实减轻群众药费负担；围绕解决贫困人群“两不愁三保障”这个最基本、最急迫的中心任务，出台了一系列专项或一揽子扶贫优惠政策措施，其中包括完善可持续筹资政策，实现贫困人口应保尽保；实施综合保障措施，提高贫困人口待遇水平；使用适宜技术，促进就医公平可及；优化医疗保障公共服务，全面推进费用直接结算；开展DRG（疾病诊断相关分组）付费国家试点，出台分组方案和技术规范，控制医疗费用不合理增长等。我国医疗保障覆盖面从小到大、保障水平从低到高、管理服务从粗到优，对于减贫防贫发挥了重要作用。
现阶段我国医疗保障事业发展仍然不平衡不充分
我国医保制度虽已覆盖全民，但仍未成熟、定型，不平衡不充分问题依然在一定程度上存在。在2011年全民医保覆盖90%以上人口且支付水平大幅度提高后，党中央、国务院连年发文要求推进多元付费方式改革，以改变主要按项目付费的格局。然而这项改革进展缓慢，未能有效促进医疗供给侧激励结构的重构。全国医保基金管理总体还比较粗放，重结果轻过程，医保支付方式还不能完全体现价值购买；按项目付费占主体，导致滞后性和孤立性并存、药价耗材虚高和技术价格畸低并存等。
从经验来看，价值医疗的实现和市场机制对医疗资源配置的作用，主要通过价值购买模式开展，其中支付方式（标准）政策，深刻影响医疗服务、医药市场改革。直至今日，医保对群体就医秩序重构发挥的底层经济逻辑支撑作用还不够强，作为买单方的话语权及经济杠杆作用并未有效发挥，“三医联动”的触发机制尚未确立。我们需要深入分析各地创造的好经验好做法，并充分利用互联网时代“头部效应”和“长尾效应”，解决商业补充险客户规模小、保费过高问题，实现多层次保障。
加快完善医保减贫防贫长效机制的关键环节
加快完善医保减贫防贫长效机制，必须认真贯彻落实今年出台的《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，大力构建“1+4+2”的总体改革框架，其关键环节在于建立完善“三医联动”的领导体制，加快落地多元支付方式改革，综合提高社会保险制度互助共济能力。
一是建立完善“三医联动”的领导体制，构建共建共治共享的医保治理格局。发挥机构改革后“三医联动”的体制机制优势，完善医保改革的组织领导，跳出医保改医保，起到服务医改、配合医改、引导医改的作用。按照中央全面深化改革委员会研究医保重点改革的做法，各省（市、区）深改委需要主导深化医保改革，将医保制度建设纳入改善民生重点任务，确保各级党委主要领导亲自推进多部门、多层级、多主体开展全域、系统、联动治理，强化“三医联动”政策集成改革，提高改革举措的耦合性。在医保机构运行一段时间后，客观评估是否存在公共卫生体系机构设置的类似问题，推动建立全球通用的医疗医保整合型管理体制。探索省域垂直管理模式，加快医保同质化管理，采用弹性薪酬机制吸引保险精算师及高级管理人才等。推进经办机构从附属于行政部门向独立法人转变，经办管理方式从行政方式向社会治理机制转变。
二是聚焦医保多元支付方式改革，触发“三医联动”。紧扣多元支付方式改革这一轴心和杠杆，打造在线培训、DRG付费系统、智慧监管等公共产品，将数据作为生产要素反哺数字医保建设，降低人才储备要求和财政投入门槛。借鉴推广浙江、广西等全省域病组（种）支付改革的政策创新，加快建立病组支付、绩效评价、数字监管等三支柱系统，促使医保从按量购买转向按绩效购买，医疗机构从“看病挣钱”向“防病省钱”转变，确保基本经济制度逻辑符合价值购买、价值医疗。秉持行政—市场—社群机制互补嵌入性的原则，让市场机制和社群机制在确定支付体系的分组、组内支付标准的确定和服务品质的保障等三个重要方面发挥基础性作用。建立政府—医界—学界—企业等四方合作伙伴关系和协商谈判机制，促进支付系统快速铺开落地。地方改革实践证明，通过建立总额预付基础上的多元医保支付方式，协同“使用环节、采购环节”腾空间的医疗服务项目价格改革，实现医患激励相容，触发“三医联动”，对于稳控医保增速、优化支付结构及导入市场机制等效果显著。
三是聚焦“大数法则”，回归社会医疗保险共济初衷。按照兜底线、织密网、建机制的要求，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次社会保障体系，筑牢基本医保制度、大病保险和医疗救助三层医疗保障网。加强精算制度建设，加快实现医保省级统筹和制度统一，打破单纯以县区行政划分筹资支付单元的模式，探索符合基本共济要求的参保人口规模和制度覆盖面，提高风险分摊能力。基本医疗保险要体现一定的健康责任，实行医疗保障待遇清单制度，改革职工基本医疗保险个人账户，强化共济保障功能。大病保险要坚持“大数法则”筹资、“小数法则”管理，对于灾难性医疗支出的“小众”建立兜底线标准。补充保险、互助平台甚至财政投入的医疗救助、慈善平台等，都要实行有组织的整合。落实健康扶贫各项综合举措，执行贫困人口基本医保和大病保险倾斜保障政策，全面取消建档立卡贫困人口封顶线。加大医疗救助力度，对年度救助限额内建档立卡贫困人口政策范围内个人自付住院医疗费用救助比例不低于70%，对特殊困难的可进一步加大救助力度，进一步筑牢医疗救助托底保障。
郁建兴 章平（作者分别系浙江工商大学校长、浙江大学国家制度研究院首席专家；杭州医学院党委宣传部副部长）
